0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Нагноение лап у йорка после остеосинтеза лучевой кости

Содержание

Нагноение лап у йорка после остеосинтеза лучевой кости

Всё о ваших питомцах

Уход и содержание

Кастрация и стерилизация

Для начинающих собаководов

Уход и содержание

Анализы и диагностика

Выбор и покупка

Уход и содержание

Клетки и аксессуары

Интересное о хомяках

Окрасы и породы

Уход и содержание

Интересное о шиншиллах

Уход и содержание

Интересное о крысах

Уход и содержание

Уход и содержание

Интересное о мышах

Виды и породы попугаев

Выбор и покупка

Уход и содержание

Клетки и аксессуары

Интересное о попугаях

Уход и содержание

Интересное о совах

Оборудование для аквариума

Уход за аквариумом

Анатомия и физиология

Остеосинтез при лечении переломов у собак

Остеосинтез — это современный метод фиксации кости при переломе. Её фрагменты соединяют винтами, пластинами, проволокой. Но используется данный метод не для всех типов переломов. В чём преимущества остеосинтеза, для каких повреждений он подходит и где находит применение — информацию об этом вы найдёте в этой статье.

  • Что такое остеосинтез у собак
  • Виды остеосинтеза
    • По методу фиксации
      • Погружной
      • Наружный
      • Комбинированный
    • По типу материала
  • Как проходит подготовка к операции
  • Особенности остеосинтеза при разных переломах у собак
    • На передних конечностях
    • При переломах бедра
    • В области головы
  • Восстановление и реабилитация после хирургического вмешательства

Что такое остеосинтез у собак

Травмы и переломы у собак возникают по разным причинам. В зависимости от типа перелома, ветеринарный врач выбирает метод лечения. Помогут ему в этом рентген или компьютерная томография. Они нужны для точной оценки сломанной кости и планирования лечения.

Полагаться на то, что кошка или собака будут правильно обращаться со сломанной конечностью и не будут на неё опираться нельзя. Чтобы предупредить осложнения и новые переломы, медики ищут более эффективные способы сращивания костных фрагментов. Гипсовую фиксацию постепенно вытесняет остеосинтез. Это внутренняя фиксация кости штифтами и металлическими пластинами из титана. Применяется для лечения всех типов переломов.

Но больше всего подходит для переломов:

  • открытых с сопутствующим повреждением кожи или мягких тканей;
  • костных со множественными фрагментами;
  • конечностей;
  • костей у пациентов с остеопорозом (заболевание соединительных тканей).

Преимущество этого метода фиксации состоит в том, что не нужно накладывать специальную гипсовую повязку и заживление происходит без осложнений. Но есть и важное требование — операция должна быть выполнена не позже, чем через 1–2 суток после получения травмы.

Поэтому владельцу собаки или кошки стоит ознакомиться с возможными методами соединений костей до того, как они понадобятся. Так вы не потеряете драгоценное время и получите возможность облегчить процесс реабилитации своему питомцу.

Виды остеосинтеза

Непосредственно перед операцией проводят визуализацию места перелома с помощью рентгенографии или МРТ. Внимательно изучив снимок, врач выбирает оптимальный метод для скрепления.

Среди используемых методов:

  • винтовой остеосинтез,
  • о. пластин,
  • о. интрамедуллярного штифта;
  • о. ленточного натяжения;
  • фиксация проволокой Киршнера;
  • устройство внешней фиксации;
  • динамический тазобедренный винт.

Если у собаки сломана трубчатая кость, то в неё будет установлен шрифт. Если же речь идёт о вывихе, то в этой ситуации ниже или выше пострадавшего участка закрепляют специальные спицы. Крепление с помощью пластины — это один из наиболее дорогих методов, но применить его можно практически к любой кости.

По методу фиксации

Местоположение перелома и его тип оказывают влияние на выбор метода лечения. Кроме того, врач также должен определить какой тип анестезии нужно применять в конкретном случае (общая, местная, спинальная).

По методу фиксации остеосинтез бывает:

  • погружным;
  • наружным;
  • комбинированным.

Погружной

Погружным называется такой процесс сращивания, при котором фиксирующие элементы находятся внутри тканей. Они располагаются на кости, но под мышечными волокнами.

Его применяют для сращивания:

  • ключицы;
  • бедра;
  • стопы;
  • тазобедренного сустава.

Фиксация выполняется непосредственно на кости, размещением имплантат через неё и внутри кости. Фиксирующими элементами выступают пластины, а соединяются они винтами.

Фиксация выполняется непосредственно на кости, размещением имплантат через неё и внутри кости. Фиксирующими элементами выступают пластины, а соединяются они винтами

Наружный

При наружном остеосинтезе фиксаторы находятся снаружи, а костные обломки соединены чрескостным способом. Используется наружный метод крепления в том случае, если это место, в котором очень сложно срастить кости:

  • локтевой сустав;
  • коленная чашечка.

Преимущество способа заключается в том, что частично нагружать конечность можно уже через несколько дней.

Комбинированный

Комбинированный способ подразумевает использование двух вышеперечисленных методов одновременно. Используемые материалы и методы фиксации выбираются хирургом с целью получения максимального результата для пациента.

По типу материала

Крепление осуществляют:

  • пластинами;
  • винтами;
  • спицами.

Винтовой остеосинтез — это фиксация костных фрагментов с помощью винтов. С этой целью в соответствующем сломанном куске просверливается отверстие. В противоположном фрагменте просверливают резьбу для натяжного винта или непосредственно ввинчивают винт с резьбой на конце. В обоих случаях обломки соединяются затягиванием скрепляющих винтов.

Пластинчатый остеосинтез — это процедура, при которой сломанные фрагменты фиксируются пластинкой. Хирург обнажает сломанную кость и привинчивает подходящую пластину к линии перелома. Соединение тоже фиксируют винтами.

Интрамедуллярный остеосинтез — это процедура, при которой в сломанной кости открывается полость. В ней делают канал, в который вставляют штифт, которым соединяют костные фрагменты.

Устройство внешней фиксации — это металлическая опорная рама. Для её установки хирург делает небольшие надрезы на коже над переломом, сверлит отверстия в костях. Туда вводят металлические стержни, которые крепят к каркасу. Это позволяет стабилизировать перелом снаружи.

Динамический тазобедренный винт применяют для лечения переломов шейки бедра. В неё ввинчивается винт. А к нему подсоединяется пластина с трубкой, в которой будет скользить свободный конец. Вес тела пациента распределяется по тазобедренному винту наиболее оптимальным способом.

Как проходит подготовка к операции

Перед операцией врач сделает необходимые анализы включая:

  • анализ крови;
  • рентгенограммы;
  • эхокардиограмму;
  • УЗИ брюшной полости.

Т.е. все тесты, которые понадобятся для успеха. Кормить и поить животное перед операцией не рекомендуется. Хирург обязательно даст вам подробные инструкции о том, как ухаживать за собакой после проведения сращивания костей. А также о лекарствах, которые будут даны питомцу до процедуры.

Все аспекты ухода за животным, включая риск возникновения осложнений, должны быть подробно обсуждены во время первоначальной консультации с хирургом-ортопедом. Делают это до того, как начинать лечение. Операция по сращиванию может сопровождаться осложнениями. Сюда входит:

  • возможность развития инфекции;
  • плохое заживление кости;
  • поломка имплантата.

К счастью, эти осложнения редки, и у подавляющего большинства домашних животных выздоровление будет протекать без них.

Особенности остеосинтеза при разных переломах у собак

Сломанные кости стабилизируются с помощью различных процедур остеосинтеза до тех пор, пока они не срастутся снова. Метод считается очень результативным. Единственной проблемой может стать инфицирование раны. Но оно может произойти по независящим от хирурга причинам при любой операции.

В постоперационном периоде будет назначены:

  • обезболивающие препараты для уменьшения боли в первые дни после операции;
  • антибиотики, чтобы избежать воспаления и инфицирования прооперированного участка.

На передних конечностях

Большинство переломов передних лап случается при внезапном ударе или падении с высоты. Драки и спортивные травмы тоже могут закончиться переломом. А вот у собак мелких пород приземление на передние конечности от падения является наиболее распространенной причиной перелома. Сюда входит:

  • выпадение из рук владельца;
  • прыжок с кровати или другой высокой поверхности.

Соединение костей выполняют с использованием штифтов или металлических пластин. Внешняя фиксация предпочтительнее в тех ситуациях, когда кость сломана в нескольких местах. В остальных случаях применяется погружной остеосинтез.

При переломах бедра

В ветеринарии встречаются 3 вида переломов бедренной кости:

  • шейка бедра;
  • дифиза;
  • мыщелки бедра.

Остеосинтез бедренной кости собаки заключается в том, чтобы собрать её с помощью штифта через 2 разреза (у мелких собак делают один разрез). Первый проводят над местом перелома, а второй ниже. Мышцы бедра не разрезают, а раздвигают. Затем удаляют из раны осколки костей, сгустки крови, вводят новокаин в костный канал. После скрепления штифта рану сшивают и накладывают лёгкую защитную повязку.

В области головы

Обычно речь идёт о переломе нижней челюсти. Основные причины повреждения — удар в драке или ДТП. Хирург будет соединять кости с помощью специальной проволоки. Если перелом сложный, то используют пластину.

Восстановление и реабилитация после хирургического вмешательства

После операции остеосинтеза собака находится под наблюдением врача. После выхода из наркоза понадобится проведение физиотерапевтических упражнений для реабилитации. Их цель — максимально снизить мышечную потерю.

При этом важно:

  • избегать чрезмерной физической активности (бег, прыжки);
  • ограничить площадь передвижения питомца в течение первой пары недель одной комнатой.

Процесс заживления длится около 6 недель. В тяжёлых случаях может занять и несколько месяцев. Но через 6 недель хирург всё равно должен осмотреть собаку и назначить время для следующего визита.

Титан, используемый в материалах для сращивания не отторгается организмом и может оставаться внутри хоть всю жизнь. Поэтому если нет особых причин, то винты и пластины после сращивания не удаляются.

Также для реабилитации могут быть назначены:

  • физиотерапия;
  • гидротерапия.

При правильном планировании, хорошо проведённой операции, перспективы лечения большинства переломов очень хорошие. Большинство собак через непродолжительное время смогут использовать свою конечность, как и до операции. И это не ухудшает качество их жизни.

Нужна ли операция при переломе лучевой кости со смещением

Нужна ли операция при переломе лучевой кости со смещением?

В сомнительных случаях нужна наша консультация для принятия решения об операции, потому что мнения общих травматологов о тактике лечения «перелома луча в типичном месте» расходятся. А последствия (деформации, боли, сдаление нервов) приходится лечить кистевым хирургам.

При значительном смещении отломков используется остеосинтез лучевой кости металлической пластиной, специально разработанной для данной области. После сопоставления отломков, пластина фиксируется винтами к поврежденной кости. После установки пластины, на кожу накладываются швы, также применяется гипсовая лонгета. После операции назначается лекарственная терапия: обезболивающие препараты, препараты кальция для стимуляции сращения кости, при необходимости – препараты местного действия для уменьшения отека. Средний срок пребывания в стационаре – 7 дней. Швы снимаются в спустя 2 недели, на контрольном приеме у травматолога, тогда же пациент отказывается и от гипсовой повязки. Рука находится в возвышенном положении на косыночной повязке. Необходимости в удалении пластины, как правило, нет.

Читать еще:  Стерилизация и передержка собаки зимой

Аппарат внешней фиксации

В некоторых случаях – в пожилом возрасте, при выраженном отеке кисти и лучезапястного сустава, делать доступ для установки пластины бывает нежелательно в силу различных факторов (отек, состояние кожи). В таких случаях устанавливают аппарат внешней фиксации – он фиксирует отломки с помощью спиц, которые проходят через кожу в кость. Аппарат выступает над кожей небольшим блоком (около 12 см длиной и 3 см высотой). Преимущество этого вида остеосинтеза в том, что нет необходимости делать большие разрезы кожи, однако за аппаратом нужно следить весь срок его ношения – делать перевязки, чтобы спицы не воспалились.

После операции рука 2 недели находится в гипсовой лонгете, затем пациент начинает разрабатывать лучезапястный сустав в аппарате, который этому не препятствует.

Аппарат внешней фиксации удаляется примерно через 6 недель, после проведения рентген-контроля, в условиях стационара. Перевязки необходимо проводить через день, в амбулаторном режиме. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке.

Фиксация спицами или винтами

При незначительном смещении отломков лучевая кость фиксируется спицами или винтами через небольшие проколы кожи. По стандартному протоколу, на 2 недели накладывается гипсовая лонгета, затем пациент начинает разрабатывать руку. Спустя 6 недель спицы извлекаются.

В ряде случаев возможно применение саморассасывающихся имплантатов (винтов, спиц), удалять которые не нужно.

Спицами Киршнера в основном фиксируют мелкие кости и суставы (пальцы стопы и кисти, плюсневые и пястные кости). Иммобилизация проводится, как правило, в течение 4-6 недель после операции. Факсация может быть как наружной, т.е. конец спицы находится над поверхностью кожи, так и внутренней, т.е. спица полностью погружена под кожу для снижения риска инфицирования и неудобств пациента. Исполюзуется для временной фиксации. Так же существует погружной остеосинтез спицами и проволокой для остеосинтеза более крупных костей по Веберу, например, при:

При данных операциях спицы и проволоку удаляют через 8-12 месяцев после операции, так как для сращения этих костей требуется больше времени и стабильнее фиксация.

Ключевые слова

Введение

За последние годы увеличивается число гнойных осложне ний при оперативном лечении закрытых переломов, что свя зано с расширением показаний к металлоостеосинтезу конечностей. Основная часть этих ошибок (60,3 %) зависит от неправильного подбора металлических конструкций, нарушений принципов асептики, оперативно-технических ошибок при выполнении операции, несоблюдения принципов правильной послеоперационной им мобилизации конечности. По-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения (42–50 %) и рецидивов воспаления костной ткани (22–74,3 %) [2, 4, 5, 7, 8, 12, 17]. В связи с этим пациенты нередко подвергаются неоднократным оперативным вмешательствам, оставаясь неизлеченными десятки лет. Более 70 % больных посттравматическим остеомиелитом на длительное время являются нетрудоспособными, из них почти 90 % впоследствии становятся инвалидами, и это при том, что чаще всего заболевание поражает лиц мужского пола и преимущественно трудоспособного возраста [6, 8, 10–13]. Сегодня широко внедряется в практику остеосинтез с применением различных металлоконструкций при лечении изолированных закрытых переломов длинных костей [8] и при политравме [1]. Совершенствование, разработка и внедрение новых материалов, менее травматичных технологий, тем не менее, не привело к снижению количества послеоперационных осложнений в целом.

В связи с расширением показаний к остеосинтезу с применением металлоконструкций при оперативном лечении закрытых переломов увеличивается число гнойных осложнений [3, 8, 10, 12]. Частота возникновения послеоперационного остеомиелита, по данным различных авторов, колеблется от 0,4 до 22,4 % [9, 10, 13, 15].

Основными материалами, используемыми для изготовления имплантатов, являются металлические сплавы (титановые, кобальтовые, нержавеющие стали), полимеры и керамика. Несмотря на интенсивный рост использования в имплантируемых изделиях полимеров и керамических материалов, металлические материалы все же преобладают (около 60 % всех имплантатов). Изделия из сплавов стали марки ВТ6 используются примерно в 28 % случаев.

Цель исследования – произвести качественный анализ структуры металлического имплантата, погруженного в кость, определить тактику лечения при воспалительном процессе в послеоперационном периоде металлоостеосинтеза.

Материалы и методы исследования

Произведен анализ лечения 1325 больных с развившимся посттравматическим остеомиелитом верхних и нижних конечностей за 10 лет (с 2004 по 2017 г.) в отделении осложненной травматологии ГКБ № 6 и травматологических отделениях г. Перми.

Металлоз как начальное проявление послеоперационного остеомиелита отмечен у 227 человек (17,2 %). Он проявлялся нагноением и образованием свища в области винта через 2–3 месяца после оперативного лечения перелома у 177 (76,3 %) больных, у 50 (27,7 %) пострадавших имел вид острого гнойного воспалительного процесса непосредственно после операции.

У 34 (15 %) пациентов с повреждениями верхних и нижних конечностей на компьютерной и магнитно-ядерной томографии отмечены вкрапления металла в кость. Всем этим больным были удалены металлоконструкции.

У 30 (60 %) после удаления металлоконструкции с целью стабилизации перелома применен внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Мы провели анализ химического состава пластин и винтов, удаленных из большеберцовой, плечевой костей.

Анализ химического состава материала проводили в сердцевине и на поверхности образцов с использованием растрового электронного микроскопа РЭМ-100У с всеволновым дисперсионным анализатором спектра рентгеновского излучения ВДАР-1. Было представлено 8 образцов.

Пластины марки ВТ6 (новые) имели состав: титан – основное вещество, алюминий – 5,8/5,9 нм (поверхность и основа), ванадий – 4,5/4,5 нм, железо – 0,3/0,3 нм, кремний – 0,1/0,1 нм.

Результаты

Удаленные пластины с поверхности подвергшихся нагноению переломов костей конечностей (марки медицинской стали ВТ6) имели следующий состав: титан – основное вещество, алюминий – 3,9/2,8 нм, марганец – 1,3/1,2 нм, железо – 0,4/0,1 нм, кремний – 0,1/0,1 нм, на поверхности пластины кальций – 0,3 нм, хлор – 0,2 нм, сера – 0,1 нм.

Винт самонарезной из стали марки ВТ6 (новый) включал: титан – основное вещество, алюминий – 5,7/5,4 (поверхность и основа), ванадий – 4,2/4,1, железо – 0,3/0,2, кремний – 0,1/0,1.

Удаленные винты (ВТ6) состояли из: титана – основное вещество, алюминия – 4,0/3,6 нм, ванадия – 2,9/2,9 нм, железа – 0,7/0,2 нм, кремния – 0,1/0,1 нм, на поверхности пластины кальций – 0,2 нм, хлор – 0,1 нм, сера – 0,1 нм.

Послеоперационные раны после удаления металлоконструкций с кости зажили первично у 152 (66 %) пациентов. Вторичное заживление послеоперационных ран отмечено у 75 (44 %) человек. Отдаленные результаты изучены в течение трех лет у 189 человек.

Развитие послеоперационного остеомиелитического процесса отмечено у 8 (4,4 %), оно связано с поздним удалением металлоконструкции. Образование ложного сустава наблюдалось у 1 (0,5 %) человека. Хороший результат достигнут у 180 (95,2 %) пациентов.

Выводы

Сравнительный качественный химический анализ имплантатов показал, что имплантат (металлическая пластина или винт), погруженный в кость, подвержен отторжению – металлозу – за счет отложения кальция, хлора, серы на его поверхности. Это зачастую может приводить к замедленной консолидации переломов и развитию послеоперационного остеомиелита конечностей.

Своевременное удаление металлоконструкций, комплексное лечение в условиях специализированного отделения, удаление металлоконструкций от 1–3 дней при появлении свищевых ходов к области винта и комплексное лечение в условиях специализированного отделения привели к полному выздоровлению 95,2 % больных.

Своевременно поставленный диагноз, правильно выбранный метод лечения позволяют обеспечить полное восстановление структуры и функций и тем самым добиться положительной медицинской и социальной реабилитации данной категории больных.

Нужна ли операция при переломе лучевой кости со смещением?

В сомнительных случаях нужна наша консультация для принятия решения об операции, потому что мнения общих травматологов о тактике лечения «перелома луча в типичном месте» расходятся. А последствия (деформации, боли, сдаление нервов) приходится лечить кистевым хирургам.

Остеосинтез перелома лучевой кости со смещением нужно выполнять в течение 2 недель! Ниже — примеры операций предыдущих случаев.

Операция при нестабильном переломе лучевой кости со смещением — единственный шанс избежать кривой и больной руки! Остеосинтез лучевой кости, выполненный грамотным кистевым хирургом приведет к выздоровлению. раньше, чем будет снят гипс при обычном лечении.

Если операцию сделать аккуратно, правильно лечить после неё, то можно снять гипс, использовать руку в быту, полностью мыться и вообще не носить повязку через 8-10 дней! Сравните эти сроки с ношением гипса 1-1,5 месяца. Снимок слева сделан через 10 дней после операции, сразу после снятия швов — нормальная рука.

Вот что бывает даже при простых переломах!

1. Сразу после травмы смещение 15 градусов.

2. Вправление, сопоставление и фиксация гипсом, всё казалось бы хорошо.

3. Через месяц кости опять сместились и срослись со смещением.

Что делать, если перелом лучевой кости сросся со смещением? Операция — остеотомия, пластика, фиксация лучевой кости!

Операцию сделать еще не поздно, но она будет сложнее, чем остеосинтез, выполненный в первые 2-3 недели после травмы, и результат будет, возможно, не такой хороший.

Необходимо выполнить остеотомию, устранить деформацию, заместить дефект искусственной или своей костью, фиксировать пластиной. Для прочной фиксации винты должны блокироваться в резьбе пластины, создавая с ней единую конструкцию. На рентгенограмме слева виден блок Хроноса в дефекте лучевой кости после устранения её укорочения и деформации. Пластина точно отмоделирована по форме кости. Благодаря стабильной фиксации, пустые пространства быстро заполнятся костным регенератом.

Через 7 месяцев после операции кость выглядит монолитно, регенерат заполнил пустые пространства, форма кости и функция руки стали нормальными. Пластину можно не удалять.

Госпитализация и реабилитация

Госпитализация занимает от 3 до 7 дней, точная продолжительность определяется индивидуально. Длительность операции 2-3 часа. Снятие швов через 7-10 дней, снятие лонгеты через после операции через 7-14 дней после операции. Рукой можно пользоваться через несколько дней после операции, тяжелая нагрузка — через 2 месяца. Специальная разработка обычно не нужна или проводится самостоятельно — движения кисти под водой 38 градусов 20-30 минут в день.

Удаление металлоконструкции после остеосинтеза

Операция по удалению металлоконструкций после остеосинтеза переломов

Удаление металлоконструкций является плановой операцией, которую проводят после консолидации (сращения) перелома, формирования полноценной костной мозоли, происходит это примерно через 8-12 месяцев. Возникает достаточно много споров о том, стоит ли удалять металлоконструкцию после остеосинтеза, если она не мешает?

Несколько доводов:

  • В любом случае, это инородное тело и никто не спрогнозирует, как металл поведет себя через несколько лет, хоть это и высокотехнологичный сплав титана. Это и металлозы, и нагноения металлоконструкций, вплоть до такого осложнения как остеомиелит.
  • Если металлоконстукция начнет мешать через 3 или более лет, то костная мозоль так «обрастет» пластину или винты, или стержень, что будет очень сложно технически её удалить. Поэтому имплантаты нужно удалять в плановом порядке примерно через год после установки.

Другое дело — удаление конструкций из костей таза часто сопровождается обильным кровотечением, обширными повреждениями тканей, риском травматизацией тазовых органов. Вследствие этого извлечение имплантатов нужно производить только при появлении абсолютных показаний — присоединении осложнений, признаков отторжения имплантата и др. Планово удалить можно только конструкции, фиксирующие лонное сочленение, при этой операции можно избежать обширной травматизации.

Экстренное удаление металлоконструкций

Показаниями к экстренному удалению могут стать:

  • глубокое нагноение,
  • непереносимость материала, из которого изготовлен имплантат,
  • нестабильная фиксация,
  • формирование ложного сустава,
  • отсутствие признаков образования костной мозоли в течение долгого времени.
Читать еще:  Проблемы со здоровьем у собаки при ожирении

Технически удаление остеосинтеза является несложной операцией, если металлоконструкция установлена правильно, по принятой методике. При наружном расположении спиц производится простое механическое удаление. При внутрикостной фиксации с помощью штифтов, гвоздей, винтов производится полноценная операция под проводниковой анестезией или наркозом. Как правило это внутрисуставное внедрение. Рассечение кожи происходит с иссечением первичного рубца, либо без иссечения. Вскрывается суставная сумка, производится механическое удаление конструкции специальными инструментами с последующим зашиванием сумки, мягких тканей, кожного покрова.

Для определения состояния имплантата непосредственно перед операцией производится контрольная рентгенография, для опрелеления возможной миграции винтов или спиц. Также применение компьютерной томографии.

Удаление металлоконструкций после остеосинтеза.

Удаление имплантатов из бедра, голени, плеча и предплечья, ключицы обычно производится в плановом порядке после формирования полноценной костной мозоли и надежной консолидации места перелома. Показания к экстренному вмешательству возникают нечасто, но пациент все равно требует регулярного осмотра.

Удаление спиц после операции

Спицами Киршнера в основном фиксируют мелкие кости и суставы (пальцы стопы и кисти, плюсневые и пястные кости). Иммобилизация проводится, как правило, в течение 4-6 недель после операции. Факсация может быть как наружной, т.е. конец спицы находится над поверхностью кожи, так и внутренней, т.е. спица полностью погружена под кожу для снижения риска инфицирования и неудобств пациента. Исполюзуется для временной фиксации. Так же существует погружной остеосинтез спицами и проволокой для остеосинтеза более крупных костей по Веберу, например, при:

При данных операциях спицы и проволоку удаляют через 8-12 месяцев после операции, так как для сращения этих костей требуется больше времени и стабильнее фиксация.

Удаление спиц и проволоки после остеосинтеза надколенника по Веберу

При переломах надколенника (коленной чашечки) со смещением отломков выполняется операция остеосинтеза, т.е. скрепление костных фрагментов для восстановления целостности кости и соответственно функции коленного сустава. Так как при отказе от операции пациент рискует остаться инвалидом.

Для остеосинтеза надколенника в подавляющем большинстве случаев используется методика Вебера. Когда костные отломки скрепляются двумя титановыми спицами Киршнера и дополнительно стягиваются титановой проволокой 8 образно. Это позволяет быстро и очень эффективно восстановить поврежденную кость и что немаловажно металлоконструкция минимальна по стоимости. Но у нее есть один большой минус. Очень часто пациенты испытывают дискомфорт и боль в области мпиц и проволоки, так как она находится правктичекски сразу под кожей. Поэтому часто выполняется удаление металлоконструкции из надколенника.

После того как кость срослась и металлоконструкция выполнила свою функцию ее можно удалить. Полное сращение кости происходит за 6- 8 месяцев, в некоторых случая 1 год. Именно спустя этот срок можно удалять металл.

Перед данной операцией нужно выполнить стандартные анализы крови; список можно посмотреть здесь.

Операция зачастую выполняется в условиях дневного стационара, т.е. через несколько часов после операции пациент может уйти домой. Анестезия местная, проводниковая либо наркоз. Непосредственно сама операция по времени занимает 30 минут. Найти проволку и спицы, как правило, не представляет труда для хирурга. После того как металлоконструкция удалена проводится зашивание раны и наложение асептической повязки. Пациент приходит на перевязки в первые сутки, далее можно перевязываться самостоятельно либо в лечебном учреждении рядом с домом. Швы необходимо снять через 14 дней после операции. В раннем послеоперационном периоде назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты.

Примерно через 1 месяц после операции по удалению металлоконструкции из надколенника можно постепенно увеличивать нагрузку и возвращаться в свой обычный ритм жизни.

Удаление пластины после операции

Пластинами и винтами фиксируют практически любые кости человеческого тела. Это очень надежный и удобный метод остеосинтеза. На сегодняшний день существуют огромное количество пластин различной формы, размеров и модификации для определенного вида перелома. Самые распространенные примеры остеосинтеза пластинами это:

  • Остеосинтез ключицы;
  • Остеоситез плечевой кости
  • Остеосинтез наружной лодыжки;
  • Остеосинтез переломов голени;
  • Остеосинтез пястных и плюсневых костей;
  • Остеосинтез лучевой и локтевой кости.

Удаляют пластины, как правило, через 8-12 месяцев после операции.

Удаление стержня (штифта) после операции

Внутрикостными (интрамедуллярными) стержнями с блокированием винтами или, как еще их называют, штифтами выполняют фиксацию переломов трубчатых костей, а в частности поперечных и винтообразных переломов с небольшим количеством отломков и осколков. Также предпочтение для внутрикостного остеосинтеза отдают ввиду скорости операции, миниинвазивности и малой травматичности операции. Стоит сказать, что фиксация стержнями очень хорошая и дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешают давать уже через нечколько дней.

После успешной операции и сращения перелома, как правило, удаляют динамический винт и увеличивают нагрузку на конечность, для полного сращения перелома. Через 1 год после операции, когда перелом полностью сросся, в плановом порядке выполняется удаление винтов и стержня.

Почти всегда операция по удалению стержня не занимает более 30 минут, Удаление происходит с использованием подобных инструментов как и при установке.

Сложности при удалении стержня могут возникнуть, он установлен некорректно. Либо резьба и шляпки винтов сорваны. В таком случае нужно будет высверливать винты и стержень.

Удаление спицестержневого аппарата, аппатата Илизарова после операции

Удаление аппарата Илизарова не представляет сложности, так как спицы и стержни расположены над кожей. После выполнения общей или регионарной анестезии выполняется «скусывание» спиц и удаление их из кости. При наличии стержней, они выкручиваются. Раны обрабатывают растворами антисептиков, накладывают асептичесие повязки.

В нашей клинике производится удаление всех видов металлоконструкций .

Стоимость удаления металлоконструкции зависит от сложности операции и локализации имплантата, так же от вида анестезии, которая необходима для удаления.

Удаление металлоконструкций

Удалять или нет?

Сегодня мы поговорим о показаниях и противопоказаниях к удалению металлоконструкций.

В прошлом году, а может быть и ранее, вам или вашему близкому выполнили операцию остеосинтеза при переломе кости, поставили металлоконструкцию и сейчас встал вопрос: «Удалять или нет?» данная статья поможет вам более взвешенно подойти к данному вопросу.

С одной стороны это ещё одна операция, а с другой стороны инородное тело, вызывающее в организме определенные реакции.

Итак, рассмотрим необходимые условия и показания к удалению металлоконструкции:

  • Сращение перелома, по поводу которого была выполнена операция.

Если сращение перелома не наступило, разумеется, удалять металлоконструкцию не следует. Поможет ответить на этот вопрос рентгенологическое исследование, которое в обязательном порядке проводится всем перед операцией. Не сращение перелома в течение 6 месяцев и более называется ложным суставом и требует обращения к травматологу-ортопеду. В большинстве случаев формирование ложного сустава требует повторной операции с удалением старой и постановкой новой металлоконструкции.

  • Ограничение подвижности сустава, рядом с которым установлена металлоконструкция.

Металлоконструкция может конфликтовать с суставными структурами, ограничивая движения в суставе. Так же интенсивный рубцовый процесс, вызванный первичной травмой, операцией и металлоконструкцией (которая является инородным телом) может вызывать формирование контрактуры сустава. В такой ситуации при удалении металлоконструкции возможно провести мобилизацию (освобождение) мышц, сухожилий, что при правильной последующем реабилитации позволит существенно улучшить функцию сустава.

  • Установлена металлоконструкция низкого качества.

Пластина и винты должны быть выполнены из специальных сплавов и иметь одинаковый химический состав, чтобы снизить вероятность металлоза. Этот процесс представляет из себя коррозию металлических фиксаторов. В окружающих тканях возрастает концентрация железа, хрома, никеля, титана. Сочетание различных марок стали в конструкции усиливает процесс металлоза, весьма неблагоприятно сочетание в металлических сплавах хрома и кобальта, ванадия и титана, высоких концентраций никеля в нержавеющей стали.

Установлена зависимость степени коррозии металлических имплантатов в условиях снижения рН-среды, что характерно при гнойно-воспалительных осложнениях, остеомиелите, а также при длительном пребывании в организме. Электрохимическая коррозия в металлических имплантатах возникает из-за наличия в тканевых жидкостях растворенных солей металлов (Fe, Na, К, Сb и др.), являющихся электролитами.

Определить качество импланта помогает справка из лечебного учреждения и паспорт импланта, который выдают при выписке.

  • Миграция, перелом импланта или его элементов.

Если при контрольных рентгенограммах выяснилось, что металлоконструкция начала мигрировать или произошел её перелом — обратитесь к врачу, выполнившему вам операцию, для согласования тактики лечения. Такая ситуация возможна при не сращении кости и/или инфекционном процессе.

  • Инфекционный процесс в послеоперационном периоде.

Если после операции были проблемы с заживлением раны, свищи и гнойное отделяемое, врач назначал вам дополнительный курс антибактериальной терапии. Не смотря на то, что сейчас вас может ничего не беспокоить — удалите металлоконструкцию в плановом порядке. Рубцы в такой ситуации являются источником хронической инфекции. Снижение иммунного статуса и травма данной области могут спровоцировать воспалительный процесс, что потребует удаления конструкции в экстренном порядке.

  • Необходимость косметической коррекции рубца.

Гипертрофический, келойдный рубец может располагаться на участке тела, подверженному механическому воздействию. Постоянная травматизация, вызывает дискомфорт и ограничения. Например, после остеосинтеза ключицы пластиной лямка рюкзака давит на послеоперационный рубец и человек не может заниматься любым хобби — туризмом.

Удаление металлоконструкции, в отличие от первичной операции, является плановым вмешательством, при котором возможна и полноценная эстетическая коррекция рубца.

  • Обязательно проведение этапного удаление металлоконструкции заложенное в лечебную методику.

Наиболее частые ситуации: динамизация перелома костей голени после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом с блокированием и удаление позиционного винта после перелома лодыжек. Динамизация перелома позволяет дать необходимую нагрузку на костную мозоль, ускоряя сращение перелома и снижая риск образования ложного сустава. Удаление позиционного винта через 6-8 недель после остеосинтеза перелома лодыжек голени с повреждением дистального межберцового синдесмоза (связки стабилизирующей сустав) позволяет легче восстановить полный объем движений в голеностопном суставе, снизить вероятность развития деформирующего остеоартроза голеностопного сустава и формирования межберцового синостоза (костное сращение большеберцовой малоберцовой костей между собой, нарушающее физиологическую работу сустава).

  • Удалите металлоконструкцию если вы занимаетесь спортом или планируете начать это делать.

В особенности это относиться к игровым, контактным и экстремальным видам спорта. При повторной травме выше вероятность перелома по краю пластины и наличие старого импланта будет создавать технические трудности во время операции, особенно если фиксатор установлен более 2-х лет.

  • Проконсультируйтесь с травматологом-ортопедом если металлоконструкция находится вблизи сустава.

Любой сустав, получивший травму находится в зоне риска по более раннему развитию деформирующего артроза. Наличие пластины или штифта при операции эндопротезирования (замены сустава на искусственный) будет существенно осложнять оперативное вмешательство, особенно если металлоконструкция установлена 5 лет назад и более.

  • Остеопороз (снижение минеральной плотности кости) и наличие фиксатора на нижней конечности.

Пациенты с остеопорозом требуют особенного подхода в выборе металлоконструкций, реабилитации и решении вопроса об удалении фиксатора. Установленная пластина после сращения перелома мешает пластической деформации кости при движении, в процессе которой происходит усиление кровотока в кости. Так же происходит шинирование нагрузки через пластину и создание концентрации напряжения на границе кость-имплант, что также повышает вероятность повторного перелома. Это ситуация требует взвешенного подхода и комплексного обследования пациента.

Теперь давайте разберем противопоказания.

Кроме общих противопоказаний к плановым операциям и анестезиологическому пособию, которые определяются терапевтом, специалистом по вашей профильной патологии (если она есть), анестезиологом следует отметить следующие моменты:

При расположение металлоконструкции в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка, рубцовый процесс вызванный травмой и первичной операцией затрудняет его идентификацию при хирургическом доступе. В такой ситуации возможные риски могут превосходить пользу от удаления металлоконструкции и от оперативного вмешательства стоит воздержаться.

При наличии неврологических нарушений, таких как снижение или исчезновение кожной чувствительности, мышечная слабость или отсутствие активных движений может является показанием к невролизу (освобождению нерва от рубцов) и удалению импланта, разумеется при условии сращения перелома. В такой ситуации оптимально проведение операции травматологом-ортопедом совместно с микрохирургом.

Читать еще:  Расстройство пищеварения у мопса

Правильно установленный, современный фиксатор, не вызывающий субъективных жалоб и установленный на верхней конечности у пациента с невысокими двигательными запросами в большинстве случаев не требует удаления. В остальных случаях решение об операции удаления пластины, штифта, спиц и других имплантов принимается совместно с врачом травматологом-ортопедом на очной консультации с обязательным проведением рентгенологического обследования.

Если по каким-то причинам у вас нет возможности или желания провести удаление металлоконструкции у врача, выполнившего первичную операцию, предлагаем провести данную операцию в клинике «XXI век».

В большинстве случаев удаление металлоконструкции является менее травматичным вмешательством, чем первичная операция и возможно ее проведение без госпитализации. Стационарзамещающий операционный комплекс Медицинского центра «XXI век» оснащен необходимым современным оборудованием для безопасного анестезиологического пособия, решения возможных нестандартных ситуаций с имплантами неизвестного происхождения. Возможно проведение операции мультидисциплинарной бригадой совместно с микрохирургом или пластическим хирургом.

Фоторепортаж с подобной операции, проведенной в нашем Стационарзамещающем операционном комплексе.

Записаться на консультацию травматолога можно по телефону круглосуточного колл-центра (812) 38-002-38, или через форму для on-line записи.

Памятка для пациентов «Подготовка к анестезии» — для детей, для взрослых. Вы можете распечатать и заполнить дома или предварительно ознакомиться с вопросами и заполнить в клинике перед операцией.

ВАЖНО! Задавая вопрос в этой теме, пожалуйста, напишите:

  • Возраст пациента
  • Дату травмы и/или операции
  • Какой диагноз стоит в выписке
  • Какое лечение получали

Переломы лучевой кости руки в типичном месте

Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.

Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося.

Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома.

Виды переломов луча (краткая классификация)

Перелом дистального отдела лучевой кости почти всегда происходит около 2-3 см от лучезапястного сустава.

Перелом Коллеса
Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок (сломанный фрагмент) дистального отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. Этот перелом был впервые описан в 1814 году ирландским хирургом и анатомом, Авраамом Коллесом.

Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.

Классификация переломов лучевой кости руки:
Другая классификация переломов лучевой кости:
• Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав.
• Внесуставных переломов: Перелом, который не распространяется на суставную поверхность.
• Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома.
• Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов.

Важно, классифицировать переломы лучевой ксоти руки, поскольку каждый вид перелома нужно лечить, придерживаясь определенных стандартов и тактики. Внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы, переломы лучевой кости со смещением нельзя оставлять без лечения, будь то закрытая репозиция (устранение смещения) перелома или операция. Иначе функция кисти может не восстановиться в полном объеме.
Иногда, перелом лучевой кости сопровождается переломом соседней — локтевой кости.

Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку.

Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.

Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
• Немедленную боль;
• Кровоизлияние;
• Отек;
• Крепитация отломков (хруст);
• Онемение пальцев (редко);
• Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.

Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) необходима при внутрисуставных переломах.

Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.


Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.

Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.

Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.

Распространенное у обывателя понятие «вправление перелома» –неверное. Устранение смещения отломков правильно называть –репозиция.
После репозиции костных отломков рука фиксируется гипсовой лонгетой в определенном положении (зависит от вида перелома). Лонгетная повязка обычно используется в течение первых нескольких дней, в период нарастания отека. После этого имеется возможность поменять лонгету на гипсовую циркулярную повязку или полимерный бинт. Иммобилизация при переломах луча продолжается в среднем 4-5 недель.
В зависимости от характера перелома могут понадобиться контрольные рентгенограммы через 10, 21 и 30 дней после репозиции. Это необходимо для того, чтобы вовремя определить вторичное смещение в гипсе и принять соответствующие меры: повторное устранение смещения или операция.
Повязка снимается через 4-5 недель после перелома. Назначается ЛФК лучезапястного сустава для наилучшей реабилитации.

Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операционный доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. Сочетание обоих доступов. Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь. Все операции ведутся под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя).

Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами

Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.

Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).

Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.

До операции:

После операции:

До операции:

После операции

Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.

Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.

Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);

Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.

Источники:

http://pets2.me/bok/sobaki/zdorove-sob/bolezni-sob/2616-osteosintez-u-sobak.html

Нагноение лап у йорка после остеосинтеза лучевой кости

http://www.micro-handsurgery.ru/radius.htm

http://www.ortomed.info/articles/travmatologiya/obshie-stati/udalenie-metallokonstrukcii/

http://www.mc21.ru/blogs/travmatologiya/151.php?pagen=10&sphrase_id=973326&MUL_MODE=

http://bsmp.tomsk.ru/otdeleniya-bolniczyi/travmatologiya/perelomyi-luchevoj-kosti-ruki-v-tipichnom-meste.html

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector